“15岁发病，45岁才确诊”，罕见病诊断为何这么难
澎湃新闻记者 陆玫 通讯员 王柔敏
14岁的张显（化名）刚刚知道，自己是一名杜氏型肌营养不良症（DMD）患者。
这是一种罕见病。张显13年持续累进的行走困难、频繁摔倒、肌无力终于有了答案：不是骨骼问题，不是脑部问题，不是营养问题，不是内分泌问题，而是因为这种发病率约为存活男婴中1/3500的遗传性疾病。
在此之前，父母带着张显辗转多地，做了无数检查、看了许多科室，一直没找到病因。
“数据显示，罕见病患者的平均诊断时间为4.26年。我遇到求诊过程最长的一名患者，15岁发病，45岁才确诊。”“国际罕见病日”（每年二月最后一天）前夕，国内最先创建的罕见病病区——浙江大学医学院附属第二医院医学遗传科/罕见病诊治中心负责人吴志英教授在接受采访时告诉澎湃新闻。
患者平均确诊时间需4.26年
“杜氏型肌营养不良症”（DMD）是一种原发于肌肉组织的疾病，由于遗传物质异常导致进行性肌肉无力和肌肉萎缩。
文献显示，患者的常见表现包括学步晚、步态蹒跚、不能跑步、无故摔倒等，到3岁左右步态、运动异常进行性加重，表现出爬楼、跑、跳、起立等困难，随着病情进展，肌无力加重，出现脊柱前凸，走路时身体摇摆呈“鸭步”；并逐渐出现Gower征（DMD患者的一种特征性体征）、双侧腓肠肌假性肥大等。四五岁病情进入平台期，患儿的运动能力开始倒退，多数在12岁左右丧失独立行走能力。
父母在张显16个月时发现不太对劲。“别的孩子早会走了，他刚会挪步。”妈妈回忆，儿子后来会走了，但总是摇摇摆摆，不会跳，走着走着就摔倒了。去当地医院看了儿科，医生检查手脚，说看不出明显问题，回去观察。那就回家吧，可病情持续进展，3岁入托体检，张显的肌酸激酶增高明显。父母带他看了骨科、心内科，骨骼没问题，心脏也没有异常。
又去上级医院，儿科医生详细检查，诊断为骨质疏松，认为是生长发育的问题，建议补充维生素和营养品。家人想着法儿给他增加营养，可几个月下来情况愈发严重。
浙大二院罕见病诊治中心医生在病区查房。受访者 供图
吴志英告诉澎湃新闻，据《中国罕见病综合社会调查（2020-2021）》，我国罕见病平均确诊需4.26年，误诊率达42%，“因为发病率低，很多医生在学习、临床实践中根本不知道这种病，确实难以诊断。”
到五六岁，张显保持着“走路摇摆、无法跑跳、经常摔倒”的状态。上了小学，体育课没法参加，父母到处求医，跑了大半个中国，看了十几个科室，得到一些带着“？”的可能性诊断，但根据医嘱用药后效果有限。几年后病情进展，十岁时，张显只能扶着扶手走路，12岁坐上了轮椅。
“回顾很多罕见病患者的诊断史，诊断难是共性，但也夹杂着很多偶然因素，这位患者的‘运气’不太好，一直没往神经内科、遗传病罕见病方向找医生，走了弯路。”吴志英说，张显今年到浙大二院罕见病诊治中心，“第一次来门诊，我们就根据‘小腿肌肉假肥大’判断很可能是DMD，之后通过详细检查和基因检测明确诊断。”明确诊断后，哪怕没有特效药，起码可以对症治疗，改善症状、延缓病情。
“看罕见病的医生比罕见病更少”
浙大二院罕见病诊治中心共23张床位，去年入院收治1464人次，浙江外的住院患者占31%。
“450多名外省患者几乎都是历经多年辗转求医的。我们和别的科室不太一样，很多患者住院不仅仅是为了治疗，更多时候是为了明确诊断。去年，我们的患者平均住院时间5.4天，意味着基本5天时间可以明确大部分这些‘疑难杂症’的诊断。”吴志英表示。
五六天确诊，是目前国内罕见病诊疗的顶尖水平。据《中国罕见病综合社会调查（2020-2021）》数据，32.1%的医生未诊断过罕见病，异地确诊、就医问题突出，患者确诊距离达1577km、随诊距离423km。
吴志英团队部分成员合影。受访者 供图
澎湃新闻通过采访，梳理出诊断难的两个主要原因：
——罕见病机制复杂，往往累及多系统，且临床异质性高。以肝豆状核变性为例，患者可能出现肝脏、神经、精神、骨关节、肾脏、血液系统等涉及多科室的症状，看似没有关联，因此患者可能分散前往症状对应科室就诊。
——“看罕见病的医生比罕见病更少”。罕见病发病率低，见过这种病的医生少，又缺少培训，很多医生不具备诊疗能力。北京病痛挑战公益基金会与香港浸会大学、华中科技大学合作完成的《2018中国罕见病调研报告》对27个省份三甲医院24个专科的285名医生进行问卷调查，33.3%的医生承认仅听说过罕见病，并不了解。
吴志英认为，由各省牵头医院进行诊疗培训，加强医生诊疗水平，多进行罕见病科普，政府出台政策鼓励罕见病相关研究等，是缩短诊疗时间的可行之策。
“近两年是罕见病诊疗水平进展最迅速的两年”
2022年2月，因每针70万元的罕见病药物“诺西那生钠注射液”进医保后降至3.3万元，澎湃新闻曾探访浙大二院罕见病诊治中心，当时吴志英团队共7人，如今已增至13人。之前因高价让人望而却步的诺西那生钠注射液，已有40名脊髓性肌萎缩症（SMA）患者在该中心持续注射。“这些数据从侧面说明社会对罕见病的关注越来越多，这两年也是罕见病诊疗水平进展最迅速的两年。”吴志英说。
去年9月，国家卫健委、科技部、工信部、国家药监局、国家中医药局等发布《第二批罕见病目录》，86种罕见病被纳入，加上2018年5月的《第一批罕见病目录》，目前已有207种“法定”罕见病。去年12月，2023年医保调整目录结果出炉，有126个药品新增进入国家医保药品目录，包括15种罕见病用药，涉及戈谢病、重症肌无力、视神经脊髓炎谱系疾病等。
“国家对罕见病越来越重视，医务工作者最直接的体会就是研究人员越来越多、医生的热情越来越高、患者越来越看到希望。”吴志英说，但相对于其他病症，罕见病的诊疗仍有很长的路要走，才能让更多患者“被看见、被疗愈”。
本期编辑 邢潭