风靡全球的减肥神药，为何只能让某些人“躺赢”？
“躺赢”式减肥成真，但它不适用于每个人
作者｜财新周刊 崔笑天 赵今朝 周信达 滑昂 陈曦，谭晨（实习）
长度约4毫米的细针扎入腹部，注射少剂量的透明液体，即可在一段时间内让贪嘴的人不想进食，即便饥饿，也是吃几口就足以饱腹。
每天或者每周坚持自行注射，由此而来的减肥效果很明显。多位用药者发现，一个月后，减少进食可以减轻约10斤的体重，体重基数越大掉秤越多。
这是风靡全球的一类“明星”减肥药——GLP-1（胰高血糖素样肽1）。这种多肽天然存在于肠道，可以刺激胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，还是天然食欲抑制剂，可减少胃排空和肠道蠕动，让饱腹感持续更长时间。
GLP-1原本仅被科学家寄希望于降糖，却意外杀入减肥赛道，并在肾脏损伤、非酒精性脂肪性肝炎等领域也大放异彩。
海外有两款GLP-1获批用于超重和肥胖人群。从披露的数据看，减重效果最好的是司美格鲁肽，其次是利拉鲁肽，均属于诺和诺德。礼来GLP-1/GIP双靶点药物替尔泊肽（Tirzepatide，英文商品名：Mounjaro）则有成为更优药物的潜力。中国也有两款GLP-1获批肥胖减重，分别是华东医药的利拉鲁肽类似药、仁会生物的创新药贝那鲁肽。
GLP-1的问世，正在改变传统的肥胖治疗。相较生活方式干预，药物是如此诱人。在营养科通过控制饮食与锻炼减重要坚持3—6个月，每月投入数千元，预期能减去体重的5%至10%；在内分泌科开出一支GLP-1，依靠药物抑制食欲，可在短期内达到这个效果，月费用则不足千元。
消息灵通的减肥者对GLP-1趋之若鹜，司美格鲁肽在全球供应紧俏，不断扩产。这撑起了资本对相关企业的高预期。热度传导至A股，GLP-1炒作在近期猛然启动，截至10月末，减肥药板块合计市值约9500亿元，此前这一数字是4900亿元。
有券商研究员测算，国内GLP-1减重远期市场将超数百亿元。甚至有GLP-1经销商判断，这是一个万亿元级市场。
万亿狂飙
周一早上8点半刚过，北京大学人民医院内分泌科肥胖与减重门诊外排起了队，其中不少是30岁上下的年轻人，他们有着一个共同的目的——开到司美格鲁肽。
在中国内地，司美格鲁肽2021年4月获批降糖适应证，即用于成人II型糖尿病治疗，并在随后进入医保。其减重适应证尚未获批，仅个别城市少数三甲医院可超适应证为真正有需求的患者开出处方。
在海外，这款被很多人称为“减肥神药”的药物风靡，甚至不乏名人为之背书。特斯拉创始人埃隆·马斯克（Elon Musk）2022年就曾在社交媒体上提到，他通过控制进食和使用“Wegovy”成功减轻体重。Wegovy即为司美格鲁肽减重适应证产品的英文商品名。
“爆款”诞生，资本市场为之欢呼。在纽交所上市的礼来、诺和诺德携手上涨，市值合计已逼近万亿美元。2023年前10个月，礼来累计涨超50%，诺和诺德累计上涨45%（前复权），先后超越强生，成为全球市值第一和第二的制药公司。
中国股市对GLP-1减肥药概念的追捧则在近期爆发。9月中旬，当A股医药行情还处在持续已久的低沉氛围之中，减肥药题材炒作猛然启动。
仅仅用了略超一个月的时间，减肥药概念指数累计涨幅达到31%。领涨股常山药业暴涨3倍，总市值从42亿元，快速连跨百亿、150亿元门槛。
或因有相关表态，或因被资金挖掘，越来越多的上市公司被归为减肥药概念股。随着股价上涨、成分股增加，截至10月末，A股减肥药板块合计市值已达约9500亿元，直逼万亿元大关。而在本轮行情启动前，这一数字是4900亿元。
双寡头与后来者
然而，试图在GLP-1减重赛道分羹的药企早已加入竞争战局。作为糖尿病药物资深供应商和GLP-1药物研发的早期入局者，诺和诺德与礼来在海外减重市场自然占据先机。国内除已经提交肥胖适应证的进口产品外，信达生物、先为达生物等企业在研的创新药与一众利拉鲁肽、司美格鲁肽生物类似药正在路上。
研报中呈现的市场预期，成为国内药企投资热情的标准注脚。摩根大通9月研报上调了对全球GLP-1市场的预期。该机构预测，至2032年全球GLP-1肥胖适应证市场将达到710亿美元，是此前预测的340亿美元的2倍还多。届时，全球GLP-1整体市场规模有望达到1000亿美元。
对以降糖药闻名的诺和诺德而言，“减肥针”后来居上。2023年前三季度，公司实现营收1663.98亿丹麦克朗，司美格鲁肽撑起半壁江山，这款药品降糖和减重适应证累计销售1002.22亿丹麦克朗。其中减重适应证销售217.29亿丹麦克朗，同比暴增481%，占司美格鲁肽总收入五分之一。
国内市场亦不乏乐观预期。国金证券在2022年底的研报中预测，至2031年中国GLP-1药物在肥胖症患者中应用市场空间将超过200亿元。
该预测与中国不断增长的肥胖率有关。《中国居民营养与慢性病状况报告（2020）》显示，全国18岁及以上居民超重率为34.3%，与2015年发布的结果相比上升4.2个百分点；18岁及以上居民肥胖率为16.4%，与2015年发布的结果相比上升4.6个百分点。
需求何来
试验数据加上真实世界患者现身说法，GLP-1药物名声在减肥者中不胫而走。今年上半年，国内多地糖尿病患者即在社交媒体上反映司美格鲁肽断货，影响日常治疗。甚至于虽然适应证尚未在国内获批，但个别医院减重门诊求药者络绎不绝。
北京大学人民医院便是其中一例。据财新了解，患者首先须满足BMI≥24，后进行血、尿、彩超甲状腺、视盘立体照相等多项代谢及糖尿病相关检查，经内分泌科医生评估后方可用药。
25岁的刘平是清早在医院肥胖与减重门诊排队的人之一。2020年疫情开始后，他在家宅了八个多月，经常暴饮暴食又鲜有运动；工作之后不规律的生活节奏，更让体重一发不可收拾，BMI飙升至28。
跑步跳绳、戒掉碳水、代餐食品，甚至购买减肥药物奥利司他，他几乎把市面上的减肥方法都尝试了个遍，但收效甚微。2022年底好不容易瘦了五斤，一个春节假期过后又回到原点。“既管不住嘴，也迈不开腿，还能怎么办呢？”几经折戟后，他调侃自己输给了“人性”，甚至多次产生破罐子破摔的心态。
24岁的方霞已经用了大半年的司美格鲁肽。她身高156厘米，体重近160斤，肥胖给她带来了胰岛素抵抗和内分泌代谢疾病——多囊卵巢。耐糖实验结果显示，方霞可能存在糖尿病风险，医生建议先采用药物干预。
今年1月她开始注射司美格鲁肽，剂量从每周0.25mg逐渐增加到1mg，第一个月就瘦了10斤，后期效果趋缓，保持在每个月5斤左右，目前累计减重达到40斤。
在身边朋友的带动下，BMI只有21.9的王璐购买了利拉鲁肽。王璐常因为暴饮暴食产生负罪感，隔三岔五的外出聚餐，让她感觉失去对体重的掌控。过去几年来体重处于上涨趋势，每次通过运动减掉几斤，不久又反弹回去，已经很久不敢上秤。
因此，王璐更希望通过利拉鲁肽降低食欲，缓解对高热量食物的焦虑。“这样即使周末吃多了也不会太过担心，因为知道自己接下来一周就不怎么吃了。”
“从健康的范畴说我当然不算胖，但更多时候是以审美作为衡量标准。”王璐如此解释自己的减肥动机。她身高1.57米，体重54公斤，周围不少说法认为1.6米以下的女生体重不应该超过100斤，但这个数字长期以来对她而言可望而不可即。
渠道玄机
在代理商眼中，最大的蛋糕、未来最有前途的方向是口服版的司美格鲁肽。虽然尚未在国内获批上市，但要获取此药也不算困难——无需处方，即可直接在电商平台上中国香港等地的药房下单，境外直邮到家。
院外渠道更青睐未在内地获批的品类。例如，如果能在医院开到注射剂型的司美格鲁肽，小剂量500多元/支，大剂量800多元/支。
如此推算，院内开方首月注射1.5mg费用约500元，之后会根据剂量提升逐步爬坡。电商平台比院内价格稍高，但是，“按这个定价，进货和卖出差价顶多在百元上下，你再给我开个票，你说我挣啥？”一位代理商反问。
对比之下，市场上流通的口服版司美格鲁肽来自日本和欧洲，货源很紧俏；另一方面，口服版更贵，价格透明度也更低，月费用在2000多元。并且，与注射剂型不同，口服版是片剂，无需全程冷链运输，也降低了中间环节的成本。
前述经销商自述，他是最早通过跨境模式大规模销售司美格鲁肽的人之一，在大中华区市场份额已经绝对领先，至今生意火爆。
他告诉财新，早在2021年，口服版司美格鲁肽刚在海外获批减重适应证，他通过身边用药的人直观感受到明显的减重药效，敏锐地意识到了商机。
“据我了解，现在中国内地市场渗透率还不高，通过各种途径吃过口服版司美格鲁肽的人不超过5万人，但都是高净值人群。这种情况下，我们今年的销量预计是数十万盒级别。”
该经销商还在布局更有潜力的GLP-1单品，如礼来的替尔泊肽，这款药品价格更高，披露的减重数据更好，副作用报告得更少，但进出口资质与运输均条件苛刻。
“我们一个月（卖）五六十盒，这已经是跨境销售中的绝对头部了。因为它现在还太贵，数千美元一个月。而且它产能有限，只能从美国的极少渠道进，需要美国的医药出口证，运输要保证全程冷链。”
除电商平台，还有抢先撞线的国产药物。它们抓住竞争对手尚未获批的窗口期，在医美机构铺货。医美机构也存在滥用情况，或将引发价格虚高、虚假宣传、风险告知不足等乱象。
在医美机构铺货的“减肥针”是仁会生物的贝那鲁肽，需要一天随餐注射三次，其今年7月末获批减重后，8月由上药康德乐直销与医药配送。
进入医美机构的贝那鲁肽换了包装，还换了一个好听的名字“菲塑美”，让人无法将其与医院内的同款降糖药物“谊生泰”联系起来。
变身后的贝那鲁肽溢价15倍。同样剂量在公立医院的医保支付价为191元/支，多家医美机构线上及线下销售的价格则是2980元/支，并称是市场统一价，求美者每月约用两支，月花费近6000元。
获益和风险
面对市场对减肥概念热切的预期，减肥者仍需正视用药必然伴随的不良反应、停药后的反弹，以及超适应证用药的风险。
在使用利拉鲁肽103天之后，田晓体重从69公斤降到59公斤，最开始一个半月体重下降速度很快，但后期进入平台期，即便逐渐加大剂量至现在的2.4mg，药物效果依然不明显，半个月才能减一斤。
伴随着药物作用和体重骤然减少，田晓每个阶段的身体反应各不相同：最开始一两天“感觉肠子会叫”，第一个月吃油腻食物会犯恶心，前两个月虚汗比较多，目前前述症状已经基本消失。“现在的（表现）是掉头发比以前多，偶尔早晨起床会感到恶心，吃多一点会不太消化。”她说。
田晓所经历的胃肠道症状，是GLP-1药物最常见的不良反应之一。利拉鲁肽说明书中明确提到，临床试验期间，恶心和腹泻十分常见，呕吐、便秘、腹痛和消化不良常见。尤其是在最开始治疗时，上述不良反应发生率更高，通常在治疗数天或者数周内减轻。
此外，头痛、鼻咽炎、低血糖等也为常见不良反应，脱水、胆石症、胆囊炎、荨麻疹、肾损害等为偶见不良反应。在临床试验中，“十分常见”的定义为大于等于十分之一，“常见”介于百分之一至十分之一之间，“偶见”则介于千分之一至百分之一之间。司美格鲁肽说明书中也提及类似的不良反应。
纪立农提到，如果用药者能适应早期的胃肠道不良反应，后续可以长期用药。但他提醒，从近期报道来看，有一些胃肠道功能不好的人群或者老年人使用GLP-1药物，引起肠道蠕动减慢，有的人或出现肠梗阻。纪立农是GLP-1药物相关临床试验牵头专家之一，也参与撰写过GLP-1受体激动剂临床应用专家指导意见。
药物不良反应之外，因减重导致的体重下降、反弹循环波动同样蕴含风险。纪立农表示，体重明显改善之后，有的人可能出现脱发、胆石症等情况。他还提到，基于流行病学研究来看，体重循环波动与死亡风险增加相关，但尚不清楚两者的具体因果关系。
当前，全球医学界和监管部门仍在密切关注GLP-1药物风险。利拉鲁肽和司美格鲁肽的说明书开篇均有一个“黑框警告”称，在啮齿类动物中，药物可能引起甲状腺C细胞肿瘤，包括甲状腺髓样癌（MTC），尚不清楚其与人的相关性。
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