引言

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是我国糖尿病患者的首要死亡原因。2 型糖尿病（T2DM）合并血脂异常的比例越高，发生 ASCVD 的风险更高。因此，规范血脂管理在糖尿病综合防治中具有关键意义。为此，中国医师协会内分泌代谢科医师分会和国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会牵头制定的《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024 版）》应运而生。

在第十八届东方心脏病学会议（OCC 2024）和世界心脏病学大会（WCC 2024）上，来自共识牵头专家、中南大学湘雅二医院彭道泉教授就该共识要点进行解读。本文撷取精彩内容，与读者共享。

一、

糖尿病患者的 ASCVD 危险分层

血脂异常对糖尿病患者的 ASCVD 风险影响最大。为强调糖尿病患者降脂达标，建议根据其病程长短、是否合并 ASCVD 及主要靶器官损害情况，将糖尿病患者分为超高危、极高危和高危，以便对其 ASCVD 风险进行评估。

二、

糖尿病患者不同 ASCVD 危险分层降脂目标

在新共识中，首次明确将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）并列作为糖尿病患者的主要血脂干预靶点。

三、

糖尿病降脂治疗策略

糖尿病患者的降脂达标策略包括生活方式干预和药物治疗。

四、

降胆固醇药物治疗策略

共识建议在生活方式干预的同时启动药物治疗，通过严格生活方式控制、优化血糖管理，必要时服用二十碳五烯酸、高纯度ω‑3 脂肪酸以及非诺贝特等治疗策略，可调节 non-HDL-C 水平，促使其有效达标。

五、

降脂药物对血糖影响

部分降脂药物对血糖代谢有一定影响，但机制不清楚。

►降脂药物可能影响胰岛 β 细胞本身分泌胰岛素，亦与降脂药物影响胰岛素敏感性、影响胰腺以外器官(如脂肪、肌肉等)的糖代谢有关

►他汀类药物和烟酸对血糖控制不利并有增加新发糖尿病的风险

►胆固醇吸收抑制剂、PCSK9 抑制剂、普罗布考、贝派地酸、贝特类、高纯度 -3 脂肪酸对血糖调节呈中性作用

►他汀类药物对心血管的保护作用远大于对血糖控制的不利效应，不推荐糖尿病患者因血糖控制不良停服他汀类药物

►在他汀类药物使用前和使用过程中监测血糖或 HbA1c 外，可在血脂控制达标的基础上，尽量选择临床效价比高的中等强度他汀类药物及对血糖影响较为中性的他汀类药物（匹伐他汀和普伐他汀）

六、

糖尿病患者的降 TG 治疗策略推荐建议

糖尿病患者合并高 TG 血症时，需评估引起高 TG 血症的其他继发因素，包括甲状腺功能减退症、肾病综合征、慢性肝病和引起 TG 水平升高的药物等。

七、

特殊人群

01

合并慢性肾脏病

►CKD 是 ASCVD 的高危患者

►降脂治疗可降低非透析 CKD 患者 ASCVD 风险

►CKD 是他汀引起肌病的高危人群

►不同 CKD 分期时他汀类药物的剂量需要进行调整（表 6）

►胆固醇吸收抑制剂和 PCSK9 抑制剂对于功能受损患者是安全的，不需要调整剂量

02

合并代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）

►肝功能正常的 MAFLD 患者中可使用中等强度他汀类药物

►ALT 或 AST 升高在 3 倍正常值上限内且总胆红素正常时，可在原剂量或减量的基础上进行观察

►如 ALT 或 AST 升高超过 3 倍正常值上限，应停用他汀类药物。轻度肝功能受损患者（Child-Pugh 评分 5~6 分）可采用胆固醇吸收抑制剂或 PCSK9 抑制剂替代。

►失代偿性肝硬化和急性肝功能衰竭是他汀类药物的应用禁忌证，其他类型降脂药的使用缺乏证据

03

合并妊娠

►妊娠期的血脂管理重点是筛查，以及饮食管理、合理运动、戒烟酒等生活方式改变，并控制血糖在适宜范围，降脂药物的选择非常有限

►对于既往发生过冠脉事件或家族性高胆固醇血症的糖尿病好娠期妇女，采用血液脂白分离技术降低 LDL-C 相对安全有效

►可在多学科协商、充分评估利弊的基础上谨慎选择他汀药物妊娠期可选用的降 TG 药物有限，贝特类药物无充分的安全性证据，应以生活方式改善和饮食管理为基础

►严重高 TG 患者（> 5.6 mmol/L），O-3 脂肪酸、胰岛素和肝素，对孕妇相对安全

总结

1.血脂异常是糖尿病患者 ASCVD 的重要危险因素；

2.糖尿病 ASCVD 危险分层主要评估指标：年龄、病程、合并危险因素、靶器官损害；

3.糖尿病患者降脂目标：LDL-C 及非 HDL-C 均为第一目标；

4.药物治疗以中等强度他汀为基础，必要时联合非他汀；

5.他汀类药物可增加新发糖尿病风险，非他汀药物无此类作用；

6.高 TG 治疗应强调优化降糖治疗，此基础上联合他汀、IPE、贝特等；

7.40 岁以下 T2DM 和 T1DM 的降脂治疗证据还有待积累。

审核专家

彭道泉 教授

中南大学湘雅二医院

• 博士生导师、主任医师、教授
• 中南大学血脂与动脉粥样硬化研究所副所长
• 心血管内科研究室主任
• 心血管内科副主任
• 临床流行病学研究室主任。
• 兼任中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会常委；中国医师协会高血压专业委员会血管风险评估工作委员会委员
• 湖南省 225 项目心血管病学科带头人
• 湖南省病理生理学会心血管分会副主任委员
• 中华心血管病学会湖南省分会委员
• 中国心血管杂志编委。

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