CKD 合并急性代谢性酸中毒，临床如何处理？
在 2024 年 4 月 25 日 ~ 28 日召开的中华医学会肾脏病学分会 2024 年重症肾脏病与血液净化大会上，来自中南大学湘雅医院的周巧玲教授就「 慢性肾脏病合并急性代谢性酸中毒机制与处理 」这一主题展开了精彩分享。现整理主要要点，以飨读者。
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代谢性酸中毒的定义和病因
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定义
代谢性酸中毒是指血浆中 HCO3−原发性减少（<21 mmol/L），而导致动脉血 pH ＜7.35，PaCO2 代偿性下降的酸碱平衡紊乱。
在代谢性酸中毒的临床判断中，阴离子间隙（AG）有重要的临床价值。AG 是反映血浆中固定酸根含量的指标。AG 大于 16 mmol/L 作为判断是否有 AG 增高型代谢性酸中毒的标准。
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病因
（1）酸负荷增多（乳酸性酸中毒、酮症酸中毒、酸性物质排出减少、外源性固定酸摄入过多）。
（2）血浆HCO3−直接减少（消化道大量丢失HCO3−、肾回收HCO3−减少、大量应用碳酸酐酶抑制剂、高钾时细胞内 H＋ 外溢）。
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CKD 合并代谢性酸中毒的流行病学
慢性肾脏病（CKD）的发病率和检出率正逐年增高。来自美国国家卫生和营养调查的流行病学研究显示，CKD 的患病率已从 10% 上升至 13%，但 CKD 合并代谢性酸中毒的流行病学数据相对匮乏。CKD 合并急性代谢性酸中毒发病率目前无文献报道，CKD合并慢性代谢性酸中毒发病率约为 6.7%~38.3%。
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代谢性酸中毒对 CKD 患者的影响
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加重肾脏损害
（1）肾小管功能受损
酸中毒会加重肾小管对酸的排泄负担，长期以来可能导致肾小管功能障碍，加重肾脏负担。
（2）肾小球损伤
长期的代谢性酸中毒可能导致肾小球的结构和功能损伤，进而影响肾小球的滤过功能，加速肾功能下降。
（3）尿酸排泄减少
代谢性酸中毒可能导致尿酸排泄减少，增加尿酸在体内的积聚，进而增加痛风和尿酸性肾病的风险。
（4）血管病变
长期的酸中毒可能导致血管内皮功能异常，增加肾脏微循环障碍和血管病变的发生。
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对心血管系统的影响
代谢性酸中毒可导致心脏肌肉功能异常，增加心血管事件的发生风险，如心律失常和心力衰竭。
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对中枢神经系统的影响
代谢性酸中毒可导致神经元的酸中毒和电解质紊乱，引起头痛、乏力、注意力不集中、意识模糊等症状，严重者甚至可能导致昏迷。
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对骨骼肌的影响
酸中毒会影响骨骼肌的代谢和功能，导致肌肉疼痛、乏力、运动能力下降等症状，严重者可能出现肌肉震颤和痉挛。
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CKD 合并代谢性酸中毒的治疗原则
01
积极治疗原发病，处理急性并发症
CKD 患者常常伴随着其他疾病，如高血压、糖尿病等。积极治疗这些原发病，有效控制并发症的发展。同时，对于 CKD 患者，可能出现的急性并发症，如高血压危象、肺水肿等，也需要及时处理。
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纠正酸中毒
通过补碱治疗纠正血液中的酸中毒。碳酸氢钠是常用的碱剂，但在 CKD 患者中使用时需谨慎，因为碱剂的使用可能会导致碳酸氢钠中毒，增加心血管和水电解质紊乱的风险。
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防治低血钾和低血钙
CKD 患者常伴随低血钾和低血钙的情况，这可能是由于肾脏功能减退、尿液中钙磷代谢失调等因素引起的。因此，需要监测血钾和血钙水平，并根据情况补充。
04
血液净化
对于严重的 CKD 合并急性代谢性酸中毒的患者，可能需要进行血液净化治疗，如血液透析或腹膜透析。这可以帮助清除体内的代谢产物和过多的酸性物质，从而纠正酸中毒和维持酸碱平衡。
05
综合治疗
针对 CKD 患者合并急性代谢性酸中毒的特点和临床表现，制定个体化的治疗方案，以改善患者的症状，延缓疾病进展，并尽可能提高生活质量。
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CKD 合并代谢性酸中毒的临床处理
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纠正酸中毒（补碱）
补碱量 (mmol)= (24-实际血浆 HCO3− 浓度）×0.6× 体重（公斤）。一般先补充计算值的 1/2 ~ 2/3 量，然后根据血气分析复查的结果及临床表现决定第二次补给量。
对于有机酸增多、AG 增高型代谢性酸中毒，主要是积极治疗引起代谢障碍的原发病，仅在 pH<7.2 的情况下才予以补碱。
对于 AG 正常或 AG 升高，但非有机酸增多引起的代谢性酸中毒，应积极处理酸中毒，尽量使 pH 恢复正常。
当慢性代谢性酸中毒者 pH>7.2 时，可给予碳酸氢钠片 1.0~3.0 g/天，分 3 次口服。
急性代谢性酸中毒或慢性代谢性酸中毒 pH<7.2 时，首选静脉滴注碳酸氢钠，尽快使血浆 HCO3− 提高至 16 mmol/L 以上。
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血液净化治疗（用于病情危重，补碱效果不明显的情况）
（1）无法控制的高钾血症，血钾 >6.0 mmol/L 以上，可予血液净化治疗。
（2）重度代谢性酸中毒，二氧化碳结合力（CO2CP）<13 mmol/L，可予血液净化治疗。
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全文小结
（1）慢性肾脏病常有许多并发症，酸碱平衡紊乱常见。
（2）慢性肾脏病合并急性代谢性酸中毒病情重，危害较大，预后不良。
（3）寻找病因，积极治疗原发病，预防急性代谢性酸中毒重要。
（4）根据病情需要，积极采取相应治疗措施及时纠正代谢性酸中毒。
本文首发于丁香园旗下专业平台：丁香园肾内时间
整理 | 一一
讲者| 周巧玲教授
投稿 | huangwendi@dxy.cn
参考文献
1. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (CKD).
2. JABER S, PAUGAM C, FUTIER E, et al Sodium bicarbonate therapy for patients with severe metabolic acidaemia in the intensive care unit (BICAR-ICU): a multicentre, open-label, randomised controlled, phase 3 trial. Lancet. 2018 Jul 7;392(10141):31-40.
3. Kraut JA, Madias NE. Treatment of acute metabolic acidosis: a pathophysiologic approach. Nat Rev Nephrol. 2012 Oct;8(10):589-601.