DRG/DIP下 顶级医院如何应对医保支付的四大挑战？
据福建省医保局消息，2024年1月1日起，福建中医药大学附属人民医院等8家省属医疗机构正式实施按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革。至此，福建省省属医院DRG支付方式改革实现全覆盖。
根据福建省医保局和省卫健委联合印发的《关于扩大省属公立医疗机构按疾病诊断相关分组付费工作的通知》，省本级与福州市基本医疗保险参保人员在省属医院发生的中短期（≤60天）住院病例均纳入DRG管理范围。2024年1月1日前入院但尚未出院的患者，仍按既往支付政策执行。
DRG/DIP支付方式改革正在越来越多省市实现全覆盖。根据国家医疗保障局2021年印发的三年行动计划，目标是到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。
2024年1月2日，国家医疗保障局在答复全国人大代表建议时表示，目前全国整体进展快于阶段性任务目标，部分地区已提前完成三年行动计划要求的全覆盖任务，282个统筹地区实现实际付费，占统筹地区总数的71%，北京、河北等12个省（区、直辖市）下辖的所有统筹地区全部启动DRG/DIP付费。
无论从进展程度还是实施效果来看，医保支付方式改革都是超预期的。山东省可谓是标杆，早在2021年10月，山东省16个市DRG/DIP试点医疗机构启动实际付费，成为当时国内唯一实现DRG付费和DIP付费两种支付方式全覆盖的省份。
那么，DRG支付下，医院如何做好规范诊疗路径管理？山东大学齐鲁医院作为济南市首批DRG付费方式改革试点医院之一，取得了明显的工作成效。健康界就此专访山东大学齐鲁医院医保办主任姜子霞，以下为访谈实录。
加强审核医保结算清单
既保证「国考」指标
也保证医院合理收入
健康界：齐鲁医院DRG付费的实施情况如何？它对医院运营产生了哪些影响？
姜子霞：齐鲁医院是全国DRG/DIP第二批试点医院之一，齐鲁医院DRG支付方式运行还是非常顺利的。
DRG打包付费，是从病案首页转（化）到医保结算清单，通过大数据来提取医保打包付费。
如果病案写的不完善，漏掉一些诊断或者是临床的一些治疗，那么它对打包付费的回款就会产生很大的影响。
医院在实施（DRG支付）的前三个月是亏损的，当时情况很复杂，因为时值疫情，再加上以前对于病历的书写等各方面有疏忽的地方。
我给大家举一个例子，手术组外科在检查的时候，发现同一组医生记录的两个患者的病情基本上是一致的，但是病案书写的程度不一样。
比方说，有一组病例，医生把主诊断写成是二级手术的，次诊断都是空白；在出院诊断方面，另一组填写的特别完整，把三级诊断放在主诊断上，其他的次诊断有三级诊断，也有二级诊断，大概是五个诊断全部都填全，手术时间是2小时10分，没有填全的那个手术时间是2小时50分钟。
但是在医保局进行打包付费、提取病案首页的时候，把这个写的不全的定在1.50的权重组边，填全的这个定在2.03的权重组里。
大家想想，同样的病例，因为病例书写不完善，权重就少了0.5多。权重乘以费率，就等于医保局给医院返回的收入，这一项就影响了约6000块钱。
从2022年1月全面推行DRG支付以来，齐鲁医院在病案首页的检查督导方面下了很大的功夫，尤其是诊断编码的质量，它是决定DRG支付的重要基础之一。
如果从病历中发现不合格、不规范的书写，我们会找科室进行谈判，然后让他们自己去总结问题出在哪里，把该收的收入收回来，而且治疗路径还不会改变。
在医保结算清单这个环节，医院每个月都在加大人力来进行审核，这样既保证临床的、医务的「国考」指标，同时也保证了医保的收入。因为医务和医保在DRG权重方面有百分之十几的不大一致的地方，所以在这个环节当中全部进行调整，这样可以把漏掉的一些诊断或者损失收回来，为医院增加合理收入。
DRG付费下
医院如何应对四大挑战？
健康界：在DRG实施过程中，医院面临哪些挑战？齐鲁医院是如何应对这些挑战的？
姜子霞：以前按项目付费的时候，有可能花多少钱，医保局就会拨款给医院多少钱，但是现在的支付方式改革彻底颠覆了传统，它要求从病例当中要收入。
虽然DRG/DIP支付方式改革，并不是要求医院来挣钱或者赔钱，但是对于医院来说，实际上管理比以前要难得多，因为我们收的病人比其他医院要重一些，肯定在各方面的花费要高于其他医院，所以说怎么管理，怎么能尽量的不让医院亏损太多，这就是医保配合医务管理的一个最大难题。
医院面临的四大挑战分别是：
一是编码和分组的问题。
DRG的基础，是病案首页的准确性和完整性，这对于编码和分组的质量是至关重要的。
在操作过程中医生填写的不准确或者遗漏，以及编码人员对疾病和手术的认知差异，都可能导致编码和分组的不准确。
第二是医疗技术发展问题。
新的治疗方法、新的手术方法等都可能对原有的DRG分组造成一些影响，使得一些病例的分组变得不准确了，这也需要及时地进行分析和调整，以及和医保局进行谈判。
第三是沟通问题。
DRG改革涉及到医院、患者、医保等等多方面的利益，它需要各方面都要沟通到位，明确各自的职责和权限，如果沟通不畅，有可能就会导致误解，甚至是矛盾。
再就是管理的压力。
DRG的实施需要医院进行精细化的管理，包括病例的入组、费用的控制、质量的保证等等，这都需要医院投入大量的人力和物力，同时也需要医院具备高效的管理和协调能力。
针对这些挑战，齐鲁医院采取了一系列的应对措施。首先，根据病情的严重程度制定差异化管理策略，更准确地来反映实际成本。DRG支付的第二年，2022年初，在各种场合我都提，要做DRG全成本测算。
其次是医院优化资源的配置，确保患者获得了优质的医疗服务。
这一环节我一再强调DRG有可能下一步要实行病种的预决算。山东大学齐鲁医院的血液科在全国是前十，也是重点学科，但DRG下，目前它的三个病区都是赔钱的。
我在最开始就研究血液科，一直到现在，认为它即使节约到最大程度，降低成本到最大程度，它还是赔的。
那怎么办呢？那就要对这个学科进行细致的分析。哪些亚专科还要继续保留，有利于学科的进步和发展，即使赔钱，也要保留；哪一部分的病人可以适当地降低一点成本，节约一些费用，这一部分占多大的比例；还有一部分可以转到其他医院来进行。
医院还强调信息化建设为DRG实施提供了技术保障。在保证正常医疗质量的前提下，医保部门必须通过调病历、审病历、检查、诊断以及特病单议、极高极低的比例来和临床科主任进行谈判，和医保局进行谈判，争取比方说新技术的支付，这样才能让医院得以高质量地发展，实现由项目付费向价值付费的转化。
医院不去干预医生
在疑难危重手术中对耗材的选择
健康界：控制药耗一直是新医改的重点，DRG支付方式下，医院耗材管理面临哪些改变？DRG支付制度对于医生选择高质量耗材是否有影响？
姜子霞：齐鲁医院一直是本着以病人的治疗质量安全为主，而不是用耗材的高低来定治疗方案，不是根据费用来选择耗材。
2022年度三级公立医院「国考」排名，山东大学齐鲁医院第一次进到全国前五，很多「国考」指标都前进了，它和耗材的使用实际上是一个矛盾体。
内科的病人有可能用耗材少一些，而且便宜。而外科，尤其越是关联四级手术指标的一些高难度手术、创新手术，它的耗材越是要求得高一些，都给医院提出了挑战。
齐鲁医院在降耗之前要召开耗材委员会进行讨论，这些病种是否必须用进口的耗材，或者是否必须用集采产品？医院遵循的原则是，就是先用集采（耗材），后用其他耗材，在没有集采的情况下才能用其他产品。
但是有一些特殊、高难病例，院长会组织专委会进行讨论，是否来使用高质量的耗材来完成一些高难度手术。
医院不去干预医生在疑难危重手术中选择耗材的需求，如果说医生认为这个止血的手术，或者是高级的、脑外科的、心脏外科的手术对一些缝线有要求，那医院不会对他们进行具体的干涉。他们认为这个病人确实是需要这种线，需要这种耗材，那就让他们用。
如果确实超支，医院评判以后认为医生是合理的，那就不会对他们进行任何干涉，所以说主动权完全掌握在临床医生的手里。
近几年来，在医保和医务共同的努力下，医院耗占比同比有所降低。
为什么这么说呢？因为原来的手术量和手术比例要低于现在，那么用一些消耗指标来对比的话，就发现同级下，药品和耗材的指数应该下降了5%～7%。总体来说，降耗还是起到了一定的降低成本的作用。
健康界：低值耗材种类多、品规复杂、数量不可控。DRG支付下，怎样才能做好低值耗材管控？请您介绍齐鲁医院的经验。
姜子霞：低值耗材用量大，范围广，在DRG实施之前，一般是医务处和供应处来共同管理低值耗材。自从实行DRG和DIP付费以后，医保也参与来管理，因为耗材决定了成本，医院因此引进了第三方的耗材管理公司来进行二级库的管理。
以前有些科室有可能不是很重视这一方面。医院以前也提过多次对耗材的管理，但是都没有实际推进。实行DRG以后，在推进二级库过程当中，医院一把手在各种会上多次强调，限制二级库开发的（截止）时间。
目前医院已经全部在使用二级库的低值耗材，管理效果确实是比以前有很大的提高，也节约了很多耗材，同时在核算管理方面也提供了一些便捷的路径。
比方说，以前没有二级库管理的时候，有可能出现用A厂家的注射器，但是在收费的时候有可能登记的是B厂家的，因为价格都是一样的，而且量、大小都是一样的，所以就会产生溢库。
怎么来避免这些？医院建议医务人员尽量地成盒扫码，然后到病区来使用，使完再领第二家（产品），再扫第二家（产品）的码，这样基本上能减少溢库存量，对耗材也起到了精细化管理的作用。
如何做好规范诊疗路径管理？
健康界：齐鲁医院是如何做好规范诊疗路径管理的？针对个别医院出现该用的药品耗材未用、该提供的服务未提供的现象，请谈谈您的看法。
姜子霞：这个问题确实有可能存在，尤其在DRG实施的前期，有很多医院盲目地追求DRG的结余。
比方说，有的医院为了结余，该做的检查不给做了，尤其是内科打包值超了，就不给患者开抽血（单）了；有可能自己科室的一些治疗还可以保留，其他科室的一些检查就不再产生费用了。这样的话，对于患者来说，尤其是多病集中的患者来说，是很不公平的。
我前段时间就听到其他医院的一个例子，一个红斑狼疮患者，还伴随着其他问题，有些是并发症，但是哪一个科室都不收治他，为什么？因为谁收都会超过打包值。
如果医生没有治病的追求，如果没有一个病区收留患者治疗，你说这位患者怎么办？所以说这不是过度医疗了，而是医疗不足，这种现象一定不能出现，我们还是要追求给百姓真正地看病。
国家进行DRG/DIP的目的是规范临床路径，规范基金的合理使用，以达到百姓减少负担的最佳效果。实际上，这个患者的每一种病都不是很重，但是结合在一起，肯定费用会很高。
那怎么办？争取和医保局进行谈判，再给他申请单病单议。类似的患者在齐鲁医院是很多很多的，但是我们没有一例推诿。
齐鲁医院规范路径以临床大夫的诊治为标准，然后通过病案质量的督导检查。临床医生要做的，一是病案的书写，二是诊断的书写，三是医嘱要全。
不管是稽核还是飞检，都要求医嘱、病案、报告、收费四位一体。在这个方面，我把医院彩超的报告模板给改了。
当时其他地方有查到心脏彩超的一些打包付费不合理的情况，我就调研、反复讨论，找各科室进行谈判，对医院所有的彩超报告进行了规范。
后来，上级在这方面检查我们的时候，没有出现一例比方说捆绑收费或者不合理收费、过度收费的病例。
医院制定了一系列流程和措施来规范哪些耗材是可用的，实际上从计划到采购到使用，到后期的抽查，必须是有计划来进行的。
医院在准备2024年度的一些计划，包括如何配合国家集采，包括在政府平台上采购哪些耗材，包括在发展优势学科方面用哪些耗材等等，由临床科室的大夫申请，科主任签字，支部书记签字，然后医务处、供应处、医保办根据他们上报的这些材料和数据进行联合审批，然后到计财部，再到供应处。
现在有正常的采购，还有临采，临采目前来说确实量也不少，那么怎么来控制？临采就是根据手术计划，临床大夫列出来耗材需求，包括型号，先从政府平台调出价格范围，然后再到医保、医务审核，包括分管院长签字等等，最后供应处再进行采购。
当耗材使用完，在病历当中体现，那高值一点的都有编码来体现，低值一点的要扫码，这一部分必须要一对一的进行采购和使用。
医保智慧便民
让患者不再排长队
健康界：在新的一年，您对医保事业有哪些展望？
姜子霞：「国考」指标把满意度放在重要的位置上，齐鲁医院以前门诊的满意度较低，2022年度「国考」中取得满分，医保的智慧便民服务在这个过程当中起了决定性的作用。
以前齐鲁医院到处都是人头，都是排队，从进大厅根本看不到收费窗口的模样；现在走到大厅，都没有人员堆积的现象。每次走到这，我都觉得特别欣慰。
这三年多来，从取消人工排队挂号，取消人工排队审核，取消人工排队收费这三个环节，再加上临床和医技科室的精准预约，彻底地解决了患者来回往返排队的现象。
在2022年度三级公立医院绩效考核中，齐鲁医院CMI值排在全国第三。在四级手术指标上，齐鲁医院重点收治疑难危重病人，这是必须遵守的底线。其他一些比较常见的病，或者是适合在二级、一级医院治的，就下转。
DRG实施以后，医院病案质量有了很大的改观。再就是极力推进日间手术，医保部门积极配合医务部门开展预住院、缩短住院日等举措，基本上这些指标和医保是分不开的。