医保支付方式改革如何走深走实
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近期有网友留言反映，实施疾病诊断相关分组付费改革后，医院有拒收病情复杂病人的问题，还有病人被医院以“医疗费用超过报销上限”为由强制要求转院。国家医保局收到网民留言后作出答复，指出部分医疗机构管理较粗放，损害参保人权益。站在医院医保管理的角度来看，杜绝这些问题需要持续将医保支付方式改革走深走实。
深化医保支付方式改革，医疗机构要从片面追求医保兑付率转向重视医保兑付的“含金量”。由于初期的病组或病种支付标准基于历史数据，在筹资水平较高的地区，医疗机构在信息系统的有效指导下，通过正确填写医保结算清单，辅之以绩效关联，通过“一刀切”式管控医疗习惯和收费行为，即可获得较高的医保兑付率，甚至略有结余。但是这种“急刹”也带来了一些弊病，极端者如推诿重症患者、减少医疗服务和阻碍新技术应用等。同时，医保兑付率并不代表医院效益。如果医保的回款以补偿药品耗材的成本为主，而体现技术劳务价值的收入占比较少，这种收入结构对医院长期发展无益。正是基于此，很多医疗机构正在逐步强调优先使用集采中选药品和耗材，管控不合理使用抗生素以及辅助用药，着力开展医疗新技术新项目进而增加医疗服务项目收入，以期提高医保回款的“含金量”。
深化医保支付方式改革，医疗机构要将规范使用医保基金融入业务管理全程。医保按疾病诊断相关分组和按病种分值付费是针对住院病人的单次诊疗费用，强调为患者提供科学、合理的诊疗。而基金监管是针对诊疗项目或药品耗材的使用，强调合理使用药品耗材，合规计费。按病种付费关注“整体”，强调不能过度医疗，基金监管关注“元素”，强调不能过度收费，两者协同发力，相辅相成。《医疗保障基金使用监督管理条例》自2021年5月实施以来，串换收费、虚计多计等行为从违规上升为违法，医疗机构在管控医疗费用时，应优先管控违规计费和过度诊疗（包括康复和护理），其次关注降低药耗占比和优化诊疗流程。否则，医疗机构可能遭受医保超支和违规的双重惩罚，实际回款率进一步降低。
深化医保支付方式改革，应成为推动医疗机构高质量发展的重要抓手。医疗机构只有通过为更多患者提供更优质的医疗服务，才能实现自身发展。但在支付方式改革不断深化的背景下，医疗机构不能再盲目扩张床位，而是要根据自身功能定位，通过合理缩短平均住院日来实现提质增效，例如将一些低权重的病例转为日间诊疗或门诊治疗，在方便患者的同时节约医疗费用。医疗机构还可以通过合理使用集采中选药品耗材，减少违规收费以及过度医疗等措施，形成一定的费用空间，使为患者提供必要的创新医疗服务成为可能，包括创新药品耗材以及创新的医疗卫生技术。通过这种内部的“腾笼换鸟”，使得医疗机构有空间和精力去追求内涵式发展，以服务质量换取患者的信任，而不再执着于低水平重复，毕竟创新与提高才是医院发展的核心竞争力。而这也正是医院高质量发展的应有之义。
随着支付方式改革的不断拓展和深化，医疗机构也面临着空前的发展机遇和挑战。支付方式改革执行得如何，其实也是一面反映医疗机构自身管理水平的“镜子”。那些能够辩证地、科学地执行支付方式改革的医疗机构，往往呈现出高质量发展的良好态势，社会美誉度和病人满意度提高，公立医院绩效考核排名不断提升；消极应对、机械执行支付方式改革政策的医院，则可能面临发展动能不足，甚至有遭到基金监管处罚的风险。
文：武汉大学人民医院院长 王高华、武汉大学人民医院医保办主任 马永刚
编辑：姜天一 李诗尧
校对：马杨
审核：徐秉楠 杨利春
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