DRG年终清算，医院未入组病例该如何分析和处理？
DRG（诊断相关分组）通过将患者按照诊断和手术数据进行分组，来确定医疗费用的支付方式。然而，有一部分病例无法成功进入DRG组，这就是所谓的未入组病例（0000组，指由于疾病诊断/手术或操作编码不规范等原因导致的不能正常入组的病例，包括不能进入任意 MDC 和进入了某 MDC 但是不能进入该 MDC 内任意内科 ADRG 等情况）。
未入组病例一定程度上反映了病案质量的高低，它的存在可能会带来一些其他的危害和问题，医生和职能部门的人员需要了解，比如以下三点：
1. 支付不公平：
未入组病例无法按照DRG系统的支付方式进行费用结算，可能导致医疗机构无法获得应有的支付金额，从而影响医疗机构的运营和发展。
2. 数据不准确：
未入组病例的存在可能导致DRG系统中的数据不准确，从而影响医疗统计和分析的结果。这可能会给医疗决策和政策制定带来困难。
3. 质量评估偏差：
未入组病例的存在可能导致对医疗质量评估的偏差。如果一些严重病例无法进入DRG组，就无法准确评估医疗机构的治疗效果和质量水平。
未入组病例的存在对医疗支付和管理带来了一定的挑战，但这是最容易找到原因，快速提升质量的，医保即将清算，建议医疗机构好好分析一下未入组病例，避免不必要的支付损失。
那么，医院对于未入组病例该如何分析呢？
首先，是整体情况描述，对总数量、占比、时间分布、科室分布、超支结余等指标进行描述性统计分析，找到异常或有分析价值的点。
如某医院2个月的未入组率为4.5%，共有325份病例无法入组，这部分病例从科室分布来看，明显发现集中在新生儿科三病区和儿内科二病区两个科室，需要重点分析这两个科室的情况，必要的话做入科辅导。其余科室数量较少，科室自查、病案科监督即可。
其次，需要进行原因分析，明确未入组具体的原因，针对性制定解决方案。
常见的未入组原因有多种，主要包括以下五个方面：
1. 数据错误或不完整：
在上传数据不准确或不完整的情况下，病例可能无法被正确分组。例如，主要诊断缺失、住院天数缺失、新生儿体重不符合填写要求等情况。
2. 诊断（尤其主要诊断）和手术操作不符合规定：
DRG系统要求诊断和操作采用医保2.0版本的ICD编码，否则无法被分组器识别，不能纳入相应的DRG组中。如采用院内编码、团标码、国临版编码等。
3.主要诊断采用医保灰码或者是不能作为主要诊断的编码：
医保2.0版本的诊断和手术都有被刻意将背景填充为灰色的码，这部分码多为统计使用，不用于临床疾病的表达，不建议作为诊断和手术操作使用。
在大部分地区的分组器中都将其视为无效编码，不能被分组器识别，主要诊断选择了医保灰码，将不能入组。
某些疾病编码不能作为主要诊断，比如恶性肿瘤个人史、造口状态、分娩结局、孕周、产次等，如果采用了这些诊断作为主要诊断，也无法入组。
4. 临床特征不符合：
DRG系统也会考虑患者的临床特征，如年龄、性别、疾病严重程度等。如果患者的临床特征不符合相应的DRG要求，病例就可能被排除在DRG组之外。
5.分组器覆盖有限、编码跳跃：
分组器是由历史数据推导而来，如果历史数据中没有对应的主要诊断（即使医保2.0版中有且不是灰码）、主要操作或主要诊断-操作组合，有可能会分入未入组之中。
主要诊断不属于地方分组器中的任意MDC或不能进入任意ADRG，则该病例为未入组；主要诊断有所属的MDC，主要手术没有，分入主诊所在的内科组；主要诊断有所属的MDC，主要手术也有，但两者不在同一个MDC中，大概率会进入QY组。具体规则各地不一，需要实际情况实际分析。
该医院的未入组病例经过分析，主要是上述原因3「主要诊断采用医保灰码」和原因4「临床特征不符合」。
有105份病历的主要诊断是「Z51.100为肿瘤化学治疗疗程」，但这个码是灰码，不能选用，应明确术前术后和化疗的目的，调整到具体的化疗诊断之中。
相似的还有「S61.100手指开放性伤口伴有指甲损害」、「P59.900新生儿黄疸」等。
主要诊断灰码导致的未入组统计表
医保版2.0编码表
另一类是临床特征不符合造成的未入组。比如「P05.102足月小样低体重儿」、「P05.101小样儿」这两个诊断，按照分组方案是进入「PT1早产儿（出生体重1500-2499克）」组，但是这些病例的新生儿出生体重不在1500-2499克之间，临床特征不符合，无法入组。
CHS-DRG在新生儿入组时要同时考虑年龄、体重、胎龄、症状，填写首页要尤其注意。
分组器覆盖有限导致的未入组统计表
最后，要根据原因来制定解决方案。
针对医保灰码问题，需要病案室联合信息科将医保灰码进行屏蔽或者是警告标识，病案科可以结合数据情况到儿科和新生儿科进行宣讲，提醒医生正确认识医保灰码和选择合适的诊断。
针对临床特征不符合造成的未入组，需要病案和医保共同梳理各专科的特殊注意事项，做好入科培训，有条件的可以形成逻辑校验规则，让信息系统自动校验和预警。
此外，笔者建议医生和职能部门针对未入组病例采取如下措施：
医生可以通过以下方式来修改未入组病例的问题：
1. 提高诊断和手术操作的准确性：
医生应该加强对诊断和手术操作准确性的把控，避免错误数据导致病例无法进入DRG组。
2. 加强临床特征的记录和报告：
医生应该详细记录和报告患者的临床特征，确保与DRG要求相符，从而提高病例进入DRG组的机会。
3. 提高对DRG系统的了解和应用：
医生应该深入了解DRG系统的原理和要求，熟悉不同DRG组的特点和规定，以便更好地管理和归类病例。
职能部门可以采取以下措施来应对未入组病例的问题：
1. 定期培训和指导：
职能部门向医疗人员介绍DRG系统的相关知识和要求，帮助他们更好地理解和应用DRG系统。
2. 审查和监督：
职能部门可以对医疗机构的诊断和手术操作进行审查和监督，可以考核入组率，确保其符合DRG系统的要求，减少未入组病例的发生。
3. 支持和协助：
职能部门可以为医疗机构提供技术指导、数据分析和咨询服务等。
4. MDT协作：
针对分组器覆盖有限的问题，需要医保联合绩效部门和质控部门，将这部分病例从医生的负向考核中剔除，不能处罚医生。
其次，医保做好记录，及时向医保局反馈，促进地区分组器的完善和优化。
相信通过医生、职能部门和医保部门的共同努力，可以逐步改善和解决这些问题，提高DRG系统的准确性和公平性，更好地管理医疗资源，提高医疗质量和效率。
来源 | 健康界
编辑 | 符媚茹 张雯卿
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