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AGEING

专业核心｜临床推理｜证据更新｜复杂病例

本文要点

• 本文旨在挑战疾病模型（disease model）的独占地位，而并非否定疾病诊断本身。

• 疾病（disease）、患病（illness）与病态（sickness）分别指向病理过程、患病体验和社会角色，三者回答的是不同问题。

• 动态症状网络（Dynamic Symptom Network, DSN）把疼痛、睡眠、情绪、活动等症状和体征作为相互作用的节点，适合解释复杂共病中的反馈回路与非线性变化。

2022年，Olde Rikkert等在Age and Ageing发表题为Why illness is more important than disease in old age的评论文章。文中介绍：已故的全科医学思想巨匠Marshall Marinker将“不健康”的三种模式特征化：

疾病（disease）：具有客观性，医生能够看到、听到、闻到、感觉到……并做出诊断，此为明显偏离生物学常态的病理过程，最常见的是躯体上的异常（如喉部感染或支气管癌），但有时也起源不明（如精神分裂症）；

患病（illness）：一种不健康的感觉和体验，完全是个人的，存在于患者内心深处，通常伴随着疾病（disease），疾病也可能尚未显现（如在癌症、结核病或糖尿病的早期阶段）；

病态（sickness）：一个人在家庭和社会中被承认、承担或失去的角色——即这个人被称为“病人”，社会有准备看到他并支持他。

目前，疾病（disease）模型在医学中占主导地位，但在老年学和老年医学中，这一模型亟需扩展——即需要患病（illness）、病态（sickness）作为补充概念。

疾病诊断回答“发生了什么病理改变”，患病体验回答“这个人正在经历什么”，社会角色则提醒我们“这些改变如何影响这个人在生活中的位置”。

诊断正确，对病人的描述未必完整

M女士，81岁，患有骨关节炎、心力衰竭和高血压，存在跌倒恐惧和躯体疾病相关的低落情绪。

她此次来诊的原因是：关节疼痛影响睡眠，随后各种不适感不断叠加与交错（图1）。

图1　疾病（disease）、患病（illness）与病态（sickness）提供三种互补视角；动态症状网络（Dynamic Symptom Network, DSN）进一步呈现症状之间的相互作用

按单病种路径，我们可以分别讨论镇痛、心衰治疗、失眠和抑郁；困难在于，哪个问题是起点？哪个是结果？处理一处会怎样改变其余部分？

对年轻、单一、可逆的急性病，病因—诊断—治疗的链条往往清楚。

进入高龄与多病共存后，同一症状可以来自多种疾病和药物，许多指标呈连锁变化，肌钙蛋白、D-二聚体或利钠肽等检查的特异性也会下降。治疗各项疾病还会产生药物—药物、药物—疾病和药物—营养之间的新联系。

单病种模型依然必要，却很难单独解释老人的整体状态为什么突然变差。

图2 一位患者随年龄增长逐渐患上骨关节炎（70岁）、随后出现心力衰竭（75岁），最后患上青光眼（78岁）的假设的症状网络。虚线椭圆代表慢性疾病结构；‘节点’代表症状和体征；‘连线’代表这些症状和体征之间的关系，可以是正向的（加重症状）或负向的（缓解症状）。缩写：RoM，活动范围；SoB，呼吸困难。

复杂系统的思维方法

对于多重共病老人的患病状态（illness），需以复杂系统的思维方法对待。

复杂系统具备5个特征：

• 由多个相互作用的组分构成网络；

• 正反馈和负反馈回路；

• 一种跨器官组织、生物个体和家族的层次结构；

• 非线性动态变化，跨越临界点后的急性翻转；

• “涌现现象”（emergent properties）：系统各组分属性之和与整个系统呈现的结局不相等，甚至不相似。

谵妄是容易理解的例子：

一个轻症感染可能只带来短暂不适，但在认知储备下降、脱水、镇静药、睡眠剥夺和陌生环境的共同作用下，也可能会把患者推过临界点，从而发生谵妄。

此时，寻找感染源仍然重要，单独控制感染却未必足够。

动态症状网络怎样改变推理

动态症状网络（Dynamic Symptom Network，DSN）把症状和体征作为节点，把相互加重或缓解的关系画成连线，并强调网络会随时间动态改变。

在M女士的例子中，关节痛损害睡眠，睡眠不足加重疲乏和低落，活动减少又带来体能下降与跌倒恐惧（图1）。若只看到“心情低落”，加用抗抑郁药可能增加一项治疗；若看到整张网络，镇痛、活动训练和心肺状态优化或许能同时牵动几个节点。

图1　疾病（disease）、患病（illness）与病态（sickness）提供三种互补视角；动态症状网络（dynamic symptom network, DSN）进一步呈现症状之间的相互作用

这里最值得老年科医生注意的并非“连线画图”本身，而是治疗靶点的变化。我们不再默认最扎眼的疾病诊断就是最值得先动手之处，而是会寻找一个对多个结局都有影响、风险又相对可控的节点。它可能是疼痛，也可能是听力、照护者疲惫、服药时间，或反复发生的低血糖。

动态症状网络(DSN)与老年综合评估(CGA)是什么关系

CGA帮助我们系统地发现疾病、药物、功能、认知、情绪、营养和社会支持中存在哪些问题。

DSN更关心这些发现之间怎样相互作用，以及哪条联系在当下最强。

可以把前者理解为完整的“盘点”，后者理解为对关系和变化的进一步“建模”。

现阶段，临床上可以先做四件朴素的事：

• 记录患者最困扰的两三个症状；

• 询问它们如何彼此影响；

• 寻找可能牵动全局的可干预节点；

• 约定一个能在随访中观察的结果；例如，对于M女士来说，若处理疼痛后睡眠、活动和情绪都没有变化，就应重新审视原先假设。

本篇文章的边界

DSN没有充分纳入上游病因，各研究之间也缺少统一的采集频率、建模方法和临床阈值。虽然已有研究表示DSN与预后相关，但仍需进一步检验它能否真正指导更有效、更低负担的个体化照护。

对急性情况（包括急性疾病、慢性疾病急性加重）和已有明确有效治疗方案的疾病，规范诊断与治疗是不能退场的。

结语

这篇文章的价值，是提醒老年医学科医生在疾病诊断之后再多做一步思考与解释：

眼前这些症状如何互相连接？

哪一个反馈回路正在推动失能？

做哪一个改变最可能让老人获得可感知的好转？

复杂共病的临床推理，也许正是从这一步开始。

参考文献：

[1] Olde Rikkert MGM, et al. Why illness is more important than disease in old age. Age Ageing. 2022;51:afab267.

部分图片由AI生成

本文仅供交流，不构成临床诊疗建议

本期文字：高畅

本期编辑：毕江涵

本期审校：康琳

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