2026年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（下称“基本目录”）及商业健康保险创新药品目录（下称“商保创新药目录”）调整申报已于近日完成。

根据国家医保局公布的信息，收到的目录外药品单独申报商保创新药目录17份，同时申报基本目录和商保目录44份，这样合计起来申报商保创新药目录的共有61份，该数量不及2025年商保创新药目录申报数量的一半，后者达到141份。

有从事药物经济学的研究人士对第一财经记者表示，一方面，相比首次申报时“摸着石头过河”，此次商保创新药目录调整，药企对目录定位、遴选标准等有了更深入的了解，申报决策趋于理性。另外一方面，在入院落地、赔付衔接等配套措施尚待完善的背景下，一些企业也持观望态度。

覆盖率低与不敢保

2026年商保创新药目录调整工作主要包括5个阶段，当前申报阶段已完成。国家医保局近日表示，下一步将对收到的申报材料逐一进行形式审查，并就初审结果向社会公示。

2025年12月，首版《商业健康保险创新药品目录》正式公布，共收录了19款创新药，均为治疗性药品，包含5款CAR-T疗法、2款阿尔兹海默病用药、5款罕见病特效药。

首版目录落地情况如何？

第一财经记者从近日举办的创新药与商业健康险协同发展学术交流会上了解到，从商保药品入院情况看，截至2026年1月20日，商保目录药品配备机构数量223家，三级医院覆盖率12.3%，基层医疗机构覆盖率更是低于1%。

在险企端，保险企业仍存在不敢保、保不准的现象。

以商保创新药纳入普惠险情况为例，大多数惠民保产品调整暂未与首版商保创新药目录协同；乌鲁木齐、深圳、广州、汕头是在首版商保创新药目录发布后积极更新，将19款药品纳入其惠民保保障范围，大多数城市的惠民保既往包含部分首版商保创新药目录产品。

商保创新药目录能否被商保采纳、目录内的药品能否进院使用，这是商保创新药目录落地的两个核心环节。不被商保所采纳的话，意味着患者无法借助商保分担相关创新药支付压力，而药品无法顺利入院的话，患者也可能无法实现赔付。有部分商保产品就规定，商保创新药要得以“进院”，并且临床用药发生在患者住院期间，方可纳入“住院责任”的赔付范围。

各方之忧

针对当前药企申报商保创新药目录降温现象，暨南大学基础医学与公共卫生学院医保大数据研究所所长夏苏建教授对第一财经记者表示，进入该目录通常需要承诺价格让利，但因为商保覆盖人群有限、医院准入有待畅通，短期内无法做到像进医保目录那样可以快速实现“以价换量”。站在企业角度看，让利进入商保创新药目录后跟最后实现的收益存在落差。

商保创新药目录面临“落地难、使用难、见效难”的背后，相关利益方有不同的顾虑。

在前述学术交流会上，中国药科大学医药价格研究中心主任路云表示，商保机构是通过预估风险赔付成本来确定保费水平，但目前创新药费用高且缺乏历史理赔数据，商保机构精算定价基础薄弱，风险测算不够精准。如果创新药用量激增的话，商保可能面临“赔穿”风险。

创新药的适应证拓展及联合用药方案日益复杂，其理赔规则需由医学、药学等多学科专业团队共同设计，方能科学界定赔付条件，这一高度专业化的流程，抬高了保险产品的风控管理门槛。

商保创新药入院过程中，虽然政策给予了目录内创新药“三除外”（不计入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测范围、符合条件的商业保险保障范围内的创新药应用可不纳入按病种付费范围，经审核评议后支付）政策，但医院仍承受基药占比、集采药品完成率、国谈药品种配备率、门诊/住院次均药费等绩效考核压力。出于成本控制、管理复杂及审计风险等考虑，医院仍对院内药品目录总量实行隐形管控。

有地方卫健委人士表示，自2022年起，国家政策明确创新药、原研药不纳入三级公立医院国考中的医院药品费用考核比重，2025年6月，国家新出台的三级公立医院绩效考核操作手册中也对此再度重申。尽管政策允许，但医院因公益性定位、基药考核压力及医保支付限额，对高价创新药仍持谨慎态度。

“站在药企角度看，商保目录纳入并不等同于地方普惠险自动承接，药企仍需逐地、逐产品推动落地。不同地区产品责任、更新节奏和保障边界差异较大，企业的沟通与规则适配成本较高。相较于基本医保，商保用户增长更缓慢，需要更长周期的市场培育和战略耐心。”路云说。

创新药支付仍呼唤风险分担机制

传统上，我国的创新药支付主要依赖国家医保目录这个单一通道，但创新药高昂的价格与基本医保“保基本”的定位存在天然的结构性矛盾。

商保创新药目录是国家医保局推动建立多层次医疗保障体系的重要探索，也是为创新药拓展多元支付的有效尝试。

武汉大学董辅礽经济社会发展研究院副院长王健教授表示，中国创新药进入“爆发期”，但临床前沿需求与基本医保的保障能力之间，缺口正在拉大。基本医保受基金承受能力约束，难以覆盖年治疗费用超30万元的高值创新药。商业健康险将在多层次保障体系下，提供保障广度与深度的补充，并在扩大与深化医保覆盖方面发挥关键作用。从国际经验看，商保创新药目录的建立是商业健康保险精细化管理的重要依托。

在他看来，商保创新药目录也是探索建立创新药支付风险分担机制的办法。

事实上，为了让基本目录与商保创新药目录进行衔接，同时稳定企业参与申报商保创新药目录的积极性，本轮基本目录调整也新增了3条目录外药品的申报条件，其中包含纳入2025年商业健康保险创新药品目录的药品。

当前，业界对于商保创新药目录的落地仍有更多期待。

“在商保创新药入院过程中，能否通过药事服务管理费的形式补偿医院，以减轻创新药的管理成本、推动更多创新药惠及患者，这一问题值得探讨。当前承接商保创新药目录的保险品种仍然有限，除惠民保、百万医疗险外，鲜见其他成熟产品，如何丰富健康保险产品供给，并同步破解保险产品筹资来源受限的难题，同样值得关注。”前述药物经济学研究人士表示。

王健也表示，坚持医保与商保差异化定位，按照“政策落地—品种落地—折扣落地”三步走的节奏稳步推进商保创新药目录，不搞一刀切式强制推广，同时要完善顶层制度设计，打通各方数据壁垒，释放商业健康险承接创新药的支付潜力，形成医保与商保互补的多层次用药保障格局。