小璐医生话代谢 | 非酒精性脂肪肝病如何全面管理？
非酒精性脂肪肝病
如何全面管理？
非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，简称NAFLD)与肥胖和2型糖尿病的流行密切相关。终末期肝病和原发性肝癌是合并肝硬化的NAFLD患者的最常见死亡原因，而心血管疾病和肝外恶性肿瘤是非晚期疾病的最主要死亡原因。NAFLD在全球均有发病，是西方工业化国家最常见的肝病，在这些国家NAFLD的主要危险因素十分常见，包括向心性肥胖、2型糖尿病、血脂异常和代谢综合征。
目前尚无批准的NAFLD治疗药物，但通过管理可使患者受益。早期识别高风险人群并及时干预和管理，可防止终末期肝病的发生发展。那么，如何进行全面管理？参考《初级保健和内分泌临床中非酒精性脂肪肝诊断和治疗的临床实践指南》，我们来了解一下这个管理过程。
第一步
图1 NAFLD的管理流程图
首先，看一下NAFLD的管理流程图（见图1）。这里需要明确NAFLD的高风险人群，即对于肥胖和（或）大于等于2个心脏代谢危险因素（即合并代谢综合征）、糖尿病前期或2型糖尿病、任何影像学证实有肝脏脂肪变和/或血清转氨酶水平持续升高（超过6个月）者，对于这类人群需要明确诊断，并且根据当前的治疗标准，对 NAFLD患者进行肥胖、代谢综合征、糖尿病前期、血脂异常、高血压和心血管疾病的治疗。
第二步
图2 肝硬化的预防
第二步，是预防肝硬化（见图2）。临床医生常使用肝纤维化预测模型评估 NAFLD伴肝纤维化的风险。首选的无创模型是 FIB⁃4（fibrosis⁃4index，纤维化⁃4指数）。对于FIB⁃4评分不确定或较高的属于“高危”群体的人群，临床医生会考虑进一步实施肝脏硬度测量（LSM）或增强肝纤维化（ELF）检测。这些是需要专业医生来判断的，患者需要了解做相应检查的必要性及按照医生要求管理。
第三步
图3 NAFLD的体重管理
注：NASH，非酒精性脂肪性肝炎；
GLP⁃1RAs，胰高血糖素样肽⁃1受体激动剂
第三步，体重管理（见图3）。推荐肥胖患者减轻体重，研究显示，减轻体重与NAFLD患者的组织学改善有关。建议患者通过调整生活方式（包括饮食疗法和运动）至少减去5%-7%的体重，减重速度为每周0.5-1kg。推荐NAFLD患者进行饮食调整，包括减少大营养素含量以导致能量逆差（限制饱和脂肪、淀粉和添加糖），并采用更健康的饮食模式，如地中海饮食。
第四步
图4 NAFLD的糖尿病管理
图5 NAFLD的高血压管理
第四步，糖尿病和高血压管理（见图4、图5）。对于合并糖尿病、高血压的NAFLD患者，需要根据纤维化分层进行相应的目标设定、药物选择等综合管理。对于不同风险人群，血糖、血压控制目标不同，选择药物也有所不同，需要医生综合判断给予方案。
NAFLD已成为全球慢性流行性疾病，伴发病和肝硬化、终末期肝病的发生风险同步升高，加强NAFLD的全面管理已刻不容缓。
图片来源：公众号【实用医学杂志】
作者介绍
王 璐
中共党员
副主任医师
北京老年医院中医科
北京医师协会老年医学专科青年医师分会常务理事
北京康复医学会呼吸康复专业委员会委员
北京医师协会老年医学专科医师协会分会青年委员会副主任委员
专业擅长
擅长中西医结合诊治慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺炎等常见呼吸系统疾病及以肥胖、高血压、高血糖、血脂代谢紊乱等为特征的代谢性疾病。
承担院内课题2项，院内人才培养项目2项，市医管中心培育计划项目1项，发表SCI及核心期刊论文多篇；北京医师协会青年医生健康科普演讲大赛三等奖；多次获评北京老年医院“优秀党员”。
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