心衰患者常合并多种疾病，且近年来改善射血分数降低的心衰（ HFrEF）患者预后的药物不断增多，导致每位患者的处方药物数量明显增加。多重用药已成为心衰管理中的新问题，在老年和衰弱患者中尤为突出。这些患者通常更需要接受多种治疗，因而更易面临耐受性降低、药物相互作用增多、用药管理复杂性增加等问题。

多重用药不仅降低治疗依从性，还与药物不良反应风险增加、生活质量下降、再住院增加以及预后恶化等有关。

为应对这一挑战，近期欧洲心脏病学会心衰协会（ HFA-ESC）发表临床共识声明，提出了适用于当前心衰共病与多重用药时代的一套合理、实用、多学科协作的处方原则。

总体上，对于心衰多重用药，可采取药物重整（ medication reconciliation）、修改治疗（精简处方， deprescribing）、治疗优先级排序等管理策略，同时需开发新的心衰特异性治疗策略，核心目标包括减少冗余治疗、尽量减少药物不良反应及相互作用、提高治疗依从性。

心衰多重用药的定义

多重用药一般指长期规律使用≥ 5种药物，而超多药治疗是指使用≥ 10种药物。然而，对于需要使用 4种基本药物（新四联， ARNI/ACEI/ARB+SGLT2i+β受体阻滞剂 +MRA）的 HFrEF患者，如果采用这一标准定义，几乎已属于多重用药（ 外加袢利尿剂）。服用≥ 10种药物的心衰患者占 25%~50%。因此，在定义心衰多重用药时，更应该关注药物的适宜性，而不仅仅是药物数量。

管理多重用药和减轻用药负担的策略

1、通过使用心衰指南指导的药物治疗来优先治疗共病

当有多种共病时，应优先使用具有多个适应证（包括心衰）的药物，以减轻用药负担。在没有明确禁忌证的情况下，应避免减少 /停用指南指导的药物。

比如，合并房颤的 HFrEF患者应该优先用β受体阻滞剂来控制心率，而这类药物已被推荐用于治疗心衰。由于越来越多的证据支持导管消融可改善心衰患者预后，介入策略也是一个有效的选择，但需要在多学科团队内以及与患者进行讨论。

当慢性冠脉综合征患者合并心衰时，可以优先用β受体阻滞剂来缓解心绞痛。

治疗 HFrEF有强证据、但针对射血分数保留或轻度降低的心衰证据较少的降压药物应优先于其他降压药物，且应最优化使用。

在合并 2型糖尿病的心衰患者中，无论射血分数表型如何，钠 -葡萄糖共转运蛋白 2抑制剂（ SGLT2i）应优先于其他降糖药物。在射血分数保留的心衰伴肥胖患者中，如果需要联合治疗， SGLT2i可与胰高血糖素样肽 -1（ GLP-1）受体激动剂或 GLP-1受体 /葡萄糖依赖性促胰岛素多肽受体双重激动剂以固定剂量联合用药。

慢性肾脏病通常会影响指南指导的心衰药物治疗的最优化应用，但在 3b/4期及以下分期的慢性肾脏病患者中，指南指导的心衰药物治疗已经积累了获益和安全性证据。因此在修改治疗和重新评估治疗适宜性时，应继续应用这些药物，除非存在禁忌。

2、多重用药中的治疗竞争和治疗优先级排序

治疗竞争被定义为针对一种疾病的治疗对另外一种疾病有害，这导致心衰治疗最优化变得复杂，特别是在老年人中，需要制定以证据为基础、以患者为中心的策略来管理多重用药患者。

药物处方通常遵循基于指南推荐的疾病导向模式。这种模式关注特定药物与特定疾病之间的直接关系，而忽视了患者的整体健康状况，这可能导致多重用药的不合理使用。这种碎片化的治疗模式，而非以患者为中心的整体治疗计划，在心衰管理中尤为突出，因为心衰患者常合并心血管和非心血管共病。

患者的个体特征是实现治疗优先级排序的关键，需全面评估患者是否有共病、共病的数量和严重程度，以及共病对预期寿命的影响。

例如，心衰和癌症是显著影响患者预后的疾病，因此应优先维持针对这些疾病的治疗，同时重新评估其他非致死性疾病的治疗方案，这一策略对于预期寿命较长的年轻患者尤为重要。

在制定治疗方案时，需充分考虑到老年心衰患者的药物治疗常受限于医疗（心衰相关）、认知功能、躯体功能、社会经济地位。年龄本身不应成为启动治疗的障碍，但如果患者在上述一个或多个方面存在明显困难，需要在指南指导的药物治疗的优化需求与潜在的安全性、耐受性和依从性问题之间寻求最佳平衡。

患者自报的健康状况和生活质量也是要与患者讨论的重要问题，以在循证治疗的实施、治疗依从性、生活质量之间找到最佳平衡。然后明确治疗目标，需考虑共病对预期寿命的影响、疾病晚期阶段的衰弱状态、是否需要姑息治疗等因素。

对于老年心衰患者，其治疗主要目标可能并非延长生存期，而是改善生活质量，因此治疗方案需相应调整。然而，由于指南指导的药物治疗在改善生活质量方面有明确获益，因此老年心衰患者应用指南指导的药物治疗具有坚实的理论基础。

整个治疗优先级排序的过程应由多学科团队共同讨论并达成一致。

3、精简处方

当患者接受多种药物治疗时，药物间相互作用、药物 -疾病相互作用以及其他药物相关问题非常普遍（表 1）。不合理的处方需要专科医师仔细评估，并在每次诊疗时及时审查。

表1 心衰患者中与主要心血管和非心血管共病治疗相关的潜在安全性/耐受性问题和可能的解决方案

某些药物可能会诱发或加重心衰，因此应作为处方精简的首选目标。然而，在日常临床实践中，这些药物在心衰住院患者出院时往往未被停用。

此外，非处方药使用和自我用药在心衰患者中极为普遍，进一步加剧了多重用药问题。88%的心衰患者使用无需处方的药物，而患者往往未将这些信息告知主治医师。

药物处方的核心原则是仅在潜在获益超过风险时使用，近年来这一原则进一步发展为一种新模式：当药物危害超过获益时，应主动精简处方。

精简处方的广泛定义应包括以下要素：（1）结构化的停药过程，尤其是停用不恰当和不必要的药物，或减少剂量；（2）由医疗团队成员（如医师、药剂师）监督处方精简过程；（3）目标是改善一个或多个特定结局（如死亡率、发病率、生活质量、疾病复发）；（4）考虑患者的整体生理状态、所处生命阶段及治疗目标。

不同人员（如患者、专科医师、全科医师等）报告的药物治疗方案可能不一致。精简处方的第一步是全面审查患者的治疗方案，包括自我用药和非处方药物，以确定当前所有治疗药物的准确清单。这一过程称为药物重整，其核心是将医疗记录与从患者、医院或其他人员处获得的外部药物清单进行比对。药物重整应涉及不同医务人员、患者及其家属或照护者的共同协作决策，以避免遗漏用药、重复用药、剂量错误和药物相互作用等治疗错误。

共识提出了五步骤处方精简方案：

（1）审查与重整患者当前用药：列出患者正在使用的所有药物，明确其适应证；评估患者当前或既往是否不依从治疗。

（2）评估药物的 有害风险：考虑药物相关因素，包括已知的药物不良反应、药物-药物或药物-疾病间相互作用以及多重用药。

（3）分析每种药物当前或未来预期的获益与风险，或可能增加患者负担的药物（如难以吞咽的大片剂、需频繁监测的治疗等）。

（4）优先停用获益-风险比最低、停药后不良反应或症状反弹风险最低、易于停用的药物。注意考虑患者的偏好。

4、心衰患者中的固定剂量联合用药

建议应用降压单片复方制剂，以减少每日用药负担。固定剂量联合用药可改善患者的依从性，减轻多重用药。

对于HFrEF患者，ESC指南强烈建议早期启动4种有预后获益证据的基本药物，这可能会鼓励固定剂量联合用药的研发，以简化治疗方案和提高患者的依从性。然而，目前没有随机对照试验专门评估固定剂量联合用药在心衰患者中的疗效和安全性。

数字医疗和远程监测

院内虚拟治疗指导的实施策略是安全的，可以改善指南指导的药物治疗的实施。

患者视角的多重用药

多重用药的日常自我管理有强烈的心理暗示作用，反过来可导致治疗依从性差。

必须与患者和护理人员就与处方治疗相关的方方面面进行完整和明确的沟通，并应证实他们完全理解这些事项。

患者教育和患者积极参与其治疗，有助于提高依从性，以及减少与多重用药相关的问题。

来源：

[1]How to handle polypharmacy in heart failure. A clinical consensus statement of the Heart Failure Association of the ESC. Eur J Heart Fail, 17 March 2025